Reconstrucción
¿Qué es la reconstrucción mamaria?
La reconstrucción mamaria forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama cuando es necesaria la extirpación completa de este órgano. Se realiza respetando los principios de la cirugía oncológica y con la técnica más adecuada a cada paciente.
La reconstrucción mamaria no interfiere en los tratamientos complementarios que puedan ser necesarios, no empeora el pronóstico de la enfermedad, ni aumenta las posibilidades de que el cáncer regrese, ni dificulta el diagnóstico de la posible reaparición local del cáncer. Además no aumenta las complicaciones quirúrgicas en caso de realizarse de manera inmediata, pero añade beneficios psicológicos a las pacientes.
Aunque la reconstrucción no compensa a la perfección la pérdida de la mama, puede mantener una simetría con la mama contralateral en contorno y volumen y facilita la vestimenta diaria.
Esta nueva mama tiene una pérdida de la sensibilidad dérmica, total o parcialmente, porque durante la mastectomía se extirpa toda la glándula mamaria y parte de la piel que la recubre. Si la reconstrucción ha sido realizada con implantes (prótesis) puede notarse parte de la prótesis o algún pliegue de la misma durante la palpación, así como diferente consistencia y temperatura en relación con la otra mama. No obstante, la mayoría de las pacientes tienen una aceptable satisfacción con los resultados conseguidos.
Los objetivos de la reconstrucción son conseguir el volumen mamario y la piel que debe recubrir la “nueva” mama, la reconstrucción de la areola y pezón y simetrizar la mama contralateral. Para conseguir estos tres objetivos pueden ser necesarias dos o más intervenciones.
Tipos de mastectomías
Mastectomía simple y radical
En estos casos se extirpa la mama y gran parte de su piel. En la mastectomía radical se extirpan, además, los músculos por debajo de la mama (músculos pectorales), pero este tipo de mastectomía se realiza en muy pocas ocasiones y solo cuando están afectados los músculos por el tumor. Para reconstruir este tipo de mastectomías es necesario dilatar la piel existente o trasladar tejido desde la otra parte del cuerpo.
Mastectomía ahorradora de piel
En la actualidad, siempre que sea posible, cuando se realiza una mastectomía se intenta conservar la mayor parte de la piel que recubre la mama, excepto la areola y el pezón, así como el surco submamario y la musculatura situada por debajo de la mama (músculos pectorales). Aunque este tipo de mastectomía nos facilitará, en gran medida, el proceso reconstructivo y la simetría con la otra mama, es necesario mantener una buena irrigación de la piel para evitar pérdidas parciales o completas del grosor de piel, que pueden comprometer el resultado final y/o retrasar el inicio de los tratamientos adyuvantes. En alguna ocasión se puede realizar la mastectomía ahorradora de piel y conservar, además, la areola y el pezón. Lógicamente este tipo de cirugía tiene más posibilidades de complicaciones en la piel conservada.
Momento de la reconstrucción
Reconstrucción inmediata
Es la que se realiza en el mismo momento de la mastectomía y tiene la ventaja de evitar a la paciente verse sin una o las dos mamas. Según el tipo de reconstrucción realizada puede ser la intervención definitiva, si no precisa igualar la otra mama o reconstruir la areola-pezón, o constituir el primer paso para la reconstrucción cuando precise de otras operaciones. Aunque el tiempo quirúrgico y el control postoperatorio ambulatorio son mayores, las complicaciones son semejantes a las de la mastectomía simple. Se debe tener presente que el aspecto de la mama se alterará después de la intervención y que el resultado definitivo no se habrá logrado en ese momento.
Reconstrucción diferida
Es la que se realiza meses o años después de la mastectomía. En este tipo de reconstrucción son necesarias una o más intervenciones quirúrgicas ya que hay que dilatar la piel con “expansores” o suplirla desde otra parte del cuerpo mediante injertos dermo-grasos. La ventaja es que la paciente tiene más tiempo para la elección de la técnica y se concentrará más en los tratamientos complementarios a la mastectomía.
Impacto de la radioterapia en la reconstrucción
La radioterapia es el único tratamiento complementario del cáncer de mama que puede condicionar el momento y el tipo de reconstrucción. La radioterapia puede afectar el proceso reconstructivo al originar una “fibrosis” de la piel dejada después de la mastectomía lo que origina: en la reconstrucción diferida una dificultad en la dilatación de la piel y en la reconstrucción inmediata unos peores resultados estéticos. No obstante la reconstrucción inmediata no disminuye la eficacia de la radioterapia, ni la radioterapia contraindica el proceso reconstructivo, conociendo las dificultades que puede ocasionar.
Tipos de Reconstrucción Mamaria
La elección del tipo de reconstrucción, ya sea inmediata o diferida, se basará en varios factores como son la configuración corporal y la salud de la paciente, así como el tamaño y la piel de la mama, la localización y el tipo de cáncer. No obstante la decisión final dependerá de las expectativas, preferencias y estilo de vida de la paciente bien informada, pues todas las posibilidades las debe comentar previamente con el cirujano.
De una manera resumida la reconstrucción mamaria se puede realizar utilizando:
- Prótesis o implantes mamarios (heteróloga)
- El propio tejido de la paciente (autóloga)
- De una manera mixta utilizando los dos procedimientos
Reconstrucción con Implantes (Prótesis)
ES una de las técnicas más utilizadas y más sencillas de la reconstrucción, no deja más cicatrices que la de la mastectomía pues no es necesario obtener tejidos de otra parte de la propia paciente y es apta para mujeres de todas las edades.
Reconstrucción con implantes después de una mastectomía ahorradora de piel
La mastectomía ahorradora de piel permite realizar la reconstrucción inmediata con un volumen y forma similar a la mama original porque la prótesis rellenará el hueco mamario le dará el volumen perdido.
Se pueden utilizar prótesis (de silicona o suero fisiológico) o prótesis expansoras (mixtas de silicona y suero fisiológico) que se colocan por debajo del músculo pectoral mayor para conseguir mejores resultados. Para dar una mayor estabilidad a la prótesis y proteger la piel se puede unir al músculo pectoral una malla o tejido reabsorbible. Las prótesis o implantes pueden estar rellenos de silicona o suero fisiológico y tienen diferentes tamaños, formas y texturas que se adaptan a las características de cada paciente.
Las prótesis expansoras, aunque tienen una forma similar a las prótesis, son mixtas, es decir tienen una parte fija de silicona y otra que se rellena con suero fisiológico. En la reconstrucción inmediata, tiene la ventaja que se puede ajustar el volumen de la prótesis a la situación en que se encuentre la piel conservada, inyectando más o menos suero. En ocasiones, para conseguir el volumen adecuado se requerirán varias punciones más de relleno, pero ya de una manera ambulatoria. Estos rellenos se realizan inyectando suero fisiológico a través de una válvula que tiene la prótesis.
Reconstrucción con implantes después de una mastectomía simple o radical
En este tipo de mastectomía hay que estirar la piel para crear el espacio necesario debido a que la escasez de piel para la nueva mama. Esta “expansión” de la piel se puede realizar en una o dos etapas.
En dos etapas significa que se coloca, en la primera operación, un expansor tisular mamario que se va rellenado durante las semanas o meses posteriores, dilatando la piel para dar cabida a la prótesis definitiva o permanente en una segunda etapa u operación.
En una etapa. Se coloca una prótesis expansora mixta (comentada en el apartado anterior) que sirve como expansor tisular y como prótesis mamaria a largo plazo. Con este procedimiento la paciente solo necesita someterse a esta operación de reconstrucción, siempre que se consiga una dilatación de la piel y volumen adecuados. La reconstrucción con prótesis según pasan los años conlleva la progresiva pérdida de la simetría inicial. Es decir, con el paso del tiempo es normal tener que reintervenir si se quiere mantener la simetría.
Reconstrucción autóloga (con colgajos musculares)
En estos casos la reconstrucción de la mama se realiza mediante la transferencia de piel, grasa, y en ocasiones, músculo desde otras partes del cuerpo. Las ventajas de esta técnica es que no se utilizan material extraño, y el aspecto de la nueva mama es muy parecida en su forma, temperatura y consistencia a la mama primitiva y las pérdidas o ganancias de peso corporal le afectaran menos. Son intervenciones más complejas con un tiempo de quirófano y recuperación más largo y ocasionan cicatrices en la espalda o en el abdomen.
Colgajo de músculo dorsal ancho
Si se ha realizado una mastectomía ahorradora de piel, se puede reconstruir la mama exclusivamente con tejido obtenido de la espalda. Durante este procedimiento, se extirpa una isla de piel y músculo de la espalda (músculo dorsal ancho) y se lleva a la zona de la mama donde se utiliza para reconstruirla. Para conseguir un volumen mamario suficiente se recoge la grasa que existe alrededor del músculo. Lógicamente este tipo de reconstrucción autóloga está indicado en pacientes con mamas no demasiado grandes y con determinado grosor de su panículo graso de la espalda. Como se ha conservado la piel, prácticamente todo el volumen de tejido se utiliza para rellenar el hueco mamario. En pacientes delgadas con mama medianas-grande este procedimiento se podría realizar utilizando una prótesis complementaria (técnica mixta).
Si se ha realizado una mastectomía simple o radical. En estos casos se utiliza la piel de la espalda para suplir la piel extirpada durante la mastectomía y el resto de volumen se conseguirá con una prótesis mamaria que se recubrirá con el músculo dorsal obtenido con el fin de conferir a su nuevo pecho un aspecto más lleno. Es una técnica mixta con prótesis y tejido propio. La reconstrucción con el injerto miocutáneo de dorsal ancho es una intervención más compleja y de más duración pero salvo las complicaciones habituales de la cirugía, no deja alteraciones funcionales en el brazo u hombro, pero deja una cicatriz en espalda que se puede disimular al coincidir con la línea del sujetador.
Colgajo de músculo recto anterior del abdomen (Colgajo TRAM)
Se basa en la transferencia de piel y grasa abdominal, que generalmente se obtiene por debajo del ombligo, junto con el músculo recto del abdomen y se elevan hacia la zona de la mama extirpada aportando gran cantidad de tejido (músculo, piel y grasa) para la reconstrucción. Está indicado en la reconstrucción de una mama de tamaño mediano o grande y no haber sufrido determinadas intervenciones quirúrgicas en esa zona.
Es una intervención compleja y de más duración, con las complicaciones habituales de la cirugía, y puede dejar secuelas abdominales como hernias o debilidad de la pared abdominal precisando, en ocasiones, una intervención quirúrgica para corregirlas. Hay que considerar la posibilidad de un embarazo posterior.
Colgajo libre de músculo recto anterior del abdomen (Colgajo DIEP)
Son unas variantes de la última técnica y se las denominan TRAM libre y DIEP. Consisten en transferir la misma piel y grasa abdominal pero con la ventaja de no extirpar el músculo abdominal, uniendo las pequeñas arterias y venas de estos tejidos a las existentes en el lecho mamario residual mediante técnicas microquirúrgicas. De esta manera se obtienen las mismas ventajas en cuanto al volumen de piel y grasa y no tienen las desventajas de debilitar la pared abdominal. Se requieren cirujanos con experiencia en microcirugía vascular y la duración de la intervención es de siete horas aproximadamente.
Procedimientos finales
Simetrización de las mamas
En la reconstrucción mamaria se busca un equilibrio y una simetría entre las mamas. No obstante hay que tener en cuenta que las mamas naturales de una paciente no tienen una simetría total y que será difícil conseguirla después de la reconstrucción mamaria. Incluso después de las intervenciones de corrección las diferencias entre las mamas pueden crecer o aparecer con el transcurso del tiempo.
La simetrización de la mama contralateral se puede realizar durante la reconstrucción inmediata o en algún momento posterior. En ocasiones es necesario aumentarla, disminuirla o elevarla mediante técnicas de aumento, de reducción o de mastopexia. La paciente es la que debe tomar la decisión de realizar una intervención de la mama sana. Deben de realizarse antes de iniciar la creación de la areola y pezón.
Reconstrucción de la areola y pezón
El pezón se puede reconstruir del mismo tejido de la mama reconstruida, del pezón contralateral o de la piel de la zona inguinal. Se realiza de una forma ambulatoria. Para conseguir el mismo color se puede realizar un tatuaje del pezón y areola reconstruidos.