Reconstrución
Que é a reconstrución mamaria?
A reconstrución mamaria forma parte do tratamento integral do cancro de mama cando é necesaria a extirpación completa deste órgano. Realízase respectando os principios da cirurxía oncolóxica e coa técnica máis adecuada a cada paciente.
A reconstrución mamaria non interfere nos tratamentos complementarios que poidan ser necesarios, non empeora o prognóstico da enfermidade, nin aumenta as posibilidades de que o cancro regrese, nin dificulta o diagnóstico da posible reaparición local do cancro. Ademais non aumenta as complicacións cirúrxicas en caso de realizarse de maneira inmediata, pero engade beneficios psicolóxicos ás pacientes.
Aínda que a reconstrución non compensa á perfección a perda da mama, pode manter unha simetría coa mama contralateral en contorno e volume e facilita a vestimenta diaria.
Esta nova mama ten unha perda da sensibilidade dérmica, total ou parcialmente, porque durante a mastectomía extírpase toda a glándula mamaria e parte da pel que a recubre. Se a reconstrución foi realizada con implantes (próteses) pode notarse parte da prótese ou algún pliegue da mesma durante a palpación, así como diferente consistencia e temperatura en relación coa outra mama. No entanto, a maioría das pacientes teñen unha aceptable satisfacción cos resultados conseguidos.
Os obxectivos da reconstrución son conseguir o volume mamario e a pel que debe recubrir a “nova” mama, a reconstrución da aréola e mamila e simetrizar a mama contralateral. Para conseguir este tres obxectivos poden ser necesarias dúas ou máis intervencións.
Tipos de mastectomías
Mastectomía simple e radical
Nestes casos extírpase a mama e gran parte da súa pel. Na mastectomía radical extírpanse, ademais, os músculos por baixo da mama (músculos pectorales), pero este tipo de mastectomía realízase en moi poucas ocasións e só cando están afectados os músculos polo tumor. Para reconstruír este tipo de mastectomías é necesario dilatar a pel existente ou trasladar tecido desde a outra parte do corpo.
Mastectomía aforradora de pel
Na actualidade, sempre que sexa posible, cando se realiza unha mastectomía téntase conservar a maior parte da pel que recubre a mama, excepto a aréola e a mamila, así como o asuco submamario e a musculatura situada por baixo da mama (músculos pectorales). Aínda que este tipo de mastectomía facilitaranos, en gran medida, o proceso reconstructivo e a simetría coa outra mama, é necesario manter unha boa irrigación da pel para evitar perdas parciais ou completas do grosor de pel, que poden comprometer o resultado final e/ou atrasar o inicio dos tratamentos adyuvantes. Nalgunha ocasión pódese realizar a mastectomía aforradora de pel e conservar, ademais, a aréola e a mamila. Loxicamente este tipo de cirurxía ten máis posibilidades de complicacións na pel conservada.
Momento da reconstrución
Reconstrución inmediata
É a que se realiza no mesmo momento da mastectomía e ten a vantaxe de evitar á paciente verse sen unha ou as dúas mamas. Segundo o tipo de reconstrución realizada pode ser a intervención definitiva, se non precisa igualar a outra mama ou reconstruír a aréola-mamila, ou constituír o primeiro paso para a reconstrución cando precise doutras operacións. Aínda que o tempo cirúrxico e o control postoperatorio ambulatorio son maiores, as complicacións son semellantes ás da mastectomía simple. Débese ter presente que o aspecto da mama se alterará despois da intervención e que o resultado definitivo non se logrou nese momento.
Reconstrución diferida
É a que se realiza meses ou anos despois da mastectomía. Neste tipo de reconstrución son necesarias unha ou máis intervencións cirúrxicas xa que hai que dilatar a pel con “expansores” ou suplila desde outra parte do corpo mediante enxertos dermo-grasos. A vantaxe é que a paciente ten máis tempo para a elección da técnica e concentrarase máis nos tratamentos complementarios á mastectomía.
Impacto da radioterapia na reconstrución
A radioterapia é o único tratamento complementario do cancro de mama que pode condicionar o momento e o tipo de reconstrución. A radioterapia pode afectar o proceso reconstructivo ao orixinar unha “fibrose” da pel deixada despois da mastectomía o que orixina: na reconstrución diferida unha dificultade na dilatación da pel e na reconstrución inmediata uns peores resultados estéticos. Non obstante a reconstrución inmediata non diminúe a eficacia da radioterapia, nin a radioterapia contraindica o proceso reconstructivo, coñecendo as dificultades que pode ocasionar.
Tipos de Reconstrución Mamaria
A elección do tipo de reconstrución, xa sexa inmediata ou diferida, basearase en varios factores como son a configuración corporal e a saúde da paciente, así como o tamaño e a pel da mama, a localización e o tipo de cancro. Non obstante a decisión final dependerá das expectativas, preferencias e estilo de vida da paciente ben informada, pois todas as posibilidades débeas comentar previamente co cirurxián.
Dunha maneira resumida a reconstrución mamaria pódese realizar utilizando:
- Prótese ou implantes mamarios (heteróloga)
- O propio tecido da paciente (autóloga)
- Dunha maneira mixta utilizando os dous procedementos
Reconstrución con Implantes (Próteses)
É unha das técnicas máis utilizadas e máis sinxelas da reconstrución, non deixa máis cicatrices que a da mastectomía pois non é necesario obter tecidos doutra parte da propia paciente e é apta para mulleres de todas as idades.
Reconstrución con implantes despois dunha mastectomía aforradora de pel
A mastectomía aforradora de pel permite realizar a reconstrución inmediata cun volume e forma similar á mama orixinal porque a prótese encherá o oco mamario e daralle o volume perdido.
Pódense utilizar prótese (de silicona ou soro fisiolóxico) ou prótese expansoras (mixtas de silicona e soro fisiolóxico) que se colocan por baixo do músculo pectoral maior para conseguir mellores resultados. Para dar unha maior estabilidade á prótese e protexer a pel pódese unir ao músculo pectoral unha malla ou tecido reabsorbible. As próteses ou implantes poden estar recheos de silicona ou soro fisiológico e teñen diferentes tamaños, formas e texturas que se adaptan ás características de cada paciente.
As próteses expansoras, aínda que teñen unha forma similar ás próteses, son mixtas, é dicir teñen unha parte fixa de silicona e outra que se enche con soro fisiológico. Na reconstrución inmediata, ten a vantaxe que se pode axustar o volume da prótese á situación en que se atope a pel conservada, inxectando máis ou menos soro. En ocasións, para conseguir o volume adecuado requiriranse varias punciones máis de recheo, pero xa dunha maneira ambulatoria. Estes recheos realízanse inxectando soro fisiológico a través dunha válvula que ten a prótese.
Reconstrución con implantes despois dunha mastectomía simple ou radical
Neste tipo de mastectomía hai que estirar a pel para crear o espazo necesario debido a que a escaseza de pel para a nova mama. Esta “expansión” da pel pódese realizar nunha ou dúas etapas.
En dúas etapas significa que se coloca, na primeira operación, un expansor tisular mamario que se vai enchendo durante as semanas ou meses posteriores, dilatando a pel para dar cabida á prótese definitiva ou permanente nunha segunda etapa ou operación.
Nunha etapa. Colócase unha prótese expansora mixta (comentada no apartado anterior) que serve como expansor tisular e como prótese mamaria a longo prazo. Con este procedemento a paciente só necesita someterse a esta operación de reconstrución, sempre que se consiga unha dilatación da pel e volume adecuados. A reconstrución con prótese segundo pasan os anos leva a progresiva perda da simetría inicial. É dicir, co paso do tempo é normal ter que reintervenir se se quere manter a simetría.
Reconstrución autóloga (con colgajos musculares)
Nestes casos a reconstrución da mama realízase mediante a transferencia de pel, graxa, e en ocasións, músculo desde outras partes do corpo. As vantaxes desta técnica é que non se utilizan material estraño, e o aspecto da nova mama é moi parecida na súa forma, temperatura e consistencia á mama primitiva e as perdas ou ganancias de peso corporal afectásenlle menos. Son intervencións máis complexas cun tempo de quirófano e recuperación máis longo e ocasionan cicatrices nas costas ou no abdome.
Colgallo de músculo dorsal ancho
Se se realizou unha mastectomía aforradora de pel, pódese reconstruír a mama exclusivamente con tecido obtido das costas. Durante este procedemento, extírpase unha illa de pel e músculo das costas (músculo dorsal ancho) e leva á zona da mama onde se utiliza para reconstruíla. Para conseguir un volume mamario suficiente recóllese a graxa que existe ao redor do músculo. Loxicamente este tipo de reconstrución autóloga está indicado en pacientes con mamas non demasiado grandes e con determinado grosor do seu panículo graso das costas. Como se conservou a pel, practicamente todo o volume de tecido utilízase para encher o oco mamario. En pacientes delgadas con mama medianas-grande este procedemento poderíase realizar utilizando unha prótese complementaria (técnica mixta).
Se se realizou unha mastectomía simple ou radical. Nestes casos utilízase a pel das costas para suplir a pel extirpada durante a mastectomía e o resto de volume conseguirase cunha prótese mamaria que se recubrirá co músculo dorsal obtido co fin de conferir ao seu novo peito un aspecto máis cheo. É unha técnica mixta con prótese e tecido propio. A reconstrución co enxerto miocutáneo de dorsal ancho é unha intervención máis complexa e de máis duración pero salvo as complicacións habituais da cirurxía, non deixa alteracións funcionais no brazo ou ombreiro, pero deixa unha cicatriz en costas que se pode disimular ao coincidir coa liña do sujetador.
Colgallo de músculo recto anterior do abdome (Colgallo TRAM)
Baséase na transferencia de pel e graxa abdominal, que xeralmente se obtén por baixo do embigo, xunto co músculo recto do abdome e elévanse cara á zona da mama extirpada achegando gran cantidade de tecido (músculo, pel e graxa) para a reconstrución. Está indicado na reconstrución dunha mama de tamaño mediano ou grande e non sufrir determinadas intervencións cirúrxicas nesa zona.
É unha intervención complexa e de máis duración, coas complicacións habituais da cirurxía, e pode deixar secuelas abdominais como hernias ou debilidade da parede abdominal precisando, en ocasións, unha intervención cirúrxica para corrixilas. Hai que considerar a posibilidade dun embarazo posterior.
Colgallo libre de músculo recto anterior do abdome (Colgallo DIEP)
Son unhas variantes da última técnica e denomínanllas TRAM libre e DIEP. Consisten en transferir a mesma pel e graxa abdominal pero coa vantaxe de non extirpar o músculo abdominal, unindo as pequenas arterias e veas destes tecidos ás existentes no leito mamario residual mediante técnicas microcirúrxicas. Desta maneira obtéñense as mesmas vantaxes en canto ao volume de pel e graxa e non teñen as desvantaxes de debilitar a parede abdominal. Requírense cirurxiáns con experiencia en microcirugía vascular e a duración da intervención é de sete horas aproximadamente.
Procedementos finais
Simetrización das mamas
Na reconstrución mamaria búscase un equilibrio e unha simetría entre as mamas. No entanto hai que ter en conta que as mamas naturais dunha paciente non teñen unha simetría total e que será difícil conseguila despois da reconstrución mamaria. Mesmo despois das intervencións de corrección as diferenzas entre as mamas poden crecer ou aparecer co transcurso do tempo.
A simetrización da mama contralateral pódese realizar durante a reconstrución inmediata ou nalgún momento posterior. En ocasións é necesario aumentala, diminuíla ou elevala mediante técnicas de aumento, de redución ou de mastopexia. A paciente é a que debe tomar a decisión de realizar unha intervención da mama sa. Deben de realizarse antes de iniciar a creación da areola e mamila.
Reconstrución da aréola e mamila
A mamila pódese reconstruír do mesmo tecido da mama reconstruída, da mamila contralateral ou da pel da zona inguinal. Realízase dunha forma ambulatoria. Para conseguir a mesma cor pódese realizar unha tatuaxe da mamila e aréola reconstruídos.